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Archiv für Oktober 2010

Leistungsprüfung Zahnzusatzversicherung – was darf die Versicherung

Wer im Rahmen seiner Zahnzusatzversicherung einen Anspruch gegen die Versicherung stellt, der ist zunächst einmal beweispflichtig. Er muss beweisen können, dass der gestellte Anspruch berechtigt ist.

Die Versicherung wiederum hat das Recht und auch die Pflicht (zum Schutz der Versichertengemeinschaft) zu überprüfen, ob der gestellte Anspruch berechtigt ist oder nicht. Natürlich rechnet es sich nicht für das Versicherungsunternehmen bei jeder kleinen Rechnung zu überprüfen, ob der gestellte Anspruch tatsächlich berechtigt ist, da die Kosten der Überprüfung, beispielsweise durch das Einholen von Auskünften beim Heilbehandler mit zusätzlichen Kosten verbunden ist.

Doch sporadisch und vor allem bei hohen Rechnungen oder überdurchschnittlich hohen Rechnungen, die kurz nach Ende der Wartezeit anfallen wird der Versicherer in der Regel den Zahnarzt anschreiben, um beipielsweise in Erfahrung zu bringen, ob bei Antragstellung alle relevanten Angaben gemacht wurden und diese zudem auch richtig waren.

Da der Versicherte diese Auskünfte liefern müsste, dies aber nur mit Hilfe seines Heilbehandlers kann, kommt der Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht des Zahnarztes, die aus dessen Berufsordnung abzuleiten ist, eine besondere Bedeutung zu. Der Arzt muss lückenlos den Behandlungsverlauf eines Patienten dokumentiert haben, damit dieser gegenüber der Versicherung nachweisen kann, dass er beispielsweise nicht bereits vor Abschluss der Zahnzusatzversicherungmit einer Behandlung begonnen hatte oder diese bereits vor Annahme seitens des Versicherers angeraten war. Liegen entsprechende Patientenunterlagen nicht vor, so kann der Versicherer nach der Rechtsprechnung davon ausgehen, dass die entsprechende Behandlung entweder bereits feststand oder eine bestimmte in Rechnung gestellte Behandlung gar nicht durchgeführt wurde.

Einige Juristen und Urteile bezüglich der Auskunftserteilungspflichten des Arztes gehen in die Richtiung, dass die Patientenakte dem Versicherer nicht auszuhädnigen ist. Dem Versicherer steht lediglich die Auskunftserteilung zu, die auf gezielte und konkrete Nachfragen des Versicherers zu erfolgen hat.

Demnach stehen dem Versicherungsunternehmen zunächst einmal die Kopien der Patientenakte der letzten Jahre nicht zu. Allerdings verweisen Versicherer nur zu gern auf Ihre Rechte bezüglich der Informationspflichten seitens des Versicherten bzw. des Arztes.

Hier wiederum könnte man einwenden, dass aus datenschutzrechtlichen Gründen die Herausgabe der Patientenakte sicherlich nicht gestattet sein darf, der Versicherer hingegen würde nicht leisten, ohne diese Unterlagen. Wenn der Versicherer beispielsweise berechtigte Zweifel an den Ansprüchen seitens des Versicherten hat, könnte er es auf einen Rechtsstreit hinauslaufen lassen, in welchem dann die Ansprüche auf Grundlage aller Unterlagen und damit auch auf Grundlage der Patientenakte zu prüfen wären.

Wer sich daher im Recht fühlt, alle Angaben im Antrag richtig gemacht zu haben und auf seinen Anspruch besteht, dem bleibt zum einen der Versuch eine Streitschlichtung über den PKV-Ombudsmann und wenn das nicht hilft der Rechtsweg über einen Anwalt und das Gericht. Zumindest das Androhen gegenüber dem Versicherer dürfte diesen dazu bewegen möglichweise einzulenken, zumindest dann, wenn er nicht besonders davon überzeugt ist, dass seine Vermutungen bezüglich einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung berechtigt sind.

Weniger Probleme dürfte man haben, wenn man gleich bei Abschluss davon ausgeht, dass eine gute Zahnzusatzversicherung ihren Preis hat und gegebenfalls auch Summenbegrenzungen benötigt, um langfristig am Markt bestehen zu bleiben. Aus diesem Grund sind möglicherweise Tarife wie Arag Z100 oder Barmenia ZG Plus durchaus sinnvoller. Vor allem sollte man eine Zahnzusatzversicherung möglichst frühzeitig abschließen, da bei kurz nach Vertragsabschluss eintretenden Versicherungsfällen mit Sicherheit sehr genau geprüft wird, eher als bei einem Versicherten, der erst nach einigen Jahren entsprechende Behandlungsrechnungen verursacht.